Зверобой продырявленный: эффективен против депрессии, но опасен в сочетании с лекарствами

В мире растительных добавок большинство заявлений значительно превосходят доказательства. Зверобой продырявленный — редкое исключение: традиционное растение, которое действительно оправдывает часть своих обещаний. Это растение с желтыми цветами, цветущими около дня Иоанна Крестителя (отсюда его латинское название St. John's Wort), веками использовалось в народной медицине для поднятия настроения, и в данном случае современная наука в основном подтвердила эту интуицию.

Но именно здесь начинается настоящая, а также опасная история. То же растение, которое помогает при легкой и умеренной депрессии, является одной из самых опасных добавок при приеме вместе с рецептурными препаратами. Зверобой способен выводить из крови жизненно важные лекарства, вызывать незапланированные беременности, подвергать риску реципиентов органов и провоцировать опасную для жизни реакцию в сочетании с седативными препаратами. В этой статье мы объясним, что на самом деле известно о его эффективности, почему лекарственные взаимодействия являются наиболее важным моментом и почему мы присвоили ему желтый рейтинг, несмотря на то, что он работает.

Важное предварительное замечание: Депрессия — это реальное, а иногда и опасное для жизни заболевание. Эта статья носит исключительно образовательный характер и не заменяет диагностику или лечение. Если вы или кто-то из ваших близких страдаете от симптомов депрессии, обратитесь к врачу или специалисту в области психического здоровья. При наличии суицидальных мыслей немедленно обратитесь за помощью (в Израиле — линия помощи ЭРАН по телефону 1201).

Что такое зверобой продырявленный?

Зверобой продырявленный (научное название Hypericum perforatum) — это многолетнее дикорастущее растение с желтыми цветами, распространенное в Европе и Азии, ставшее одним из самых продаваемых лекарственных растений в мире. Вот что важно о нем знать:

• В основном используется против депрессии. Его экстракты продаются в виде капсул, таблеток или настоек, а в некоторых странах (например, в Германии) он даже назначается врачами в качестве терапии первой линии при легкой депрессии.
• Основные активные компоненты — гиперицин и гиперфорин. Считается, что именно гиперфорин (hyperforin) отвечает как за антидепрессивный эффект, так и, что критически важно, за лекарственные взаимодействия.
• Он влияет на нейромедиаторы в мозге. Растение ингибирует обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина — механизм, частично схожий с современными антидепрессантами.
• Содержание гиперфорина сильно варьируется между продуктами. Из-за отсутствия единой стандартизации фактическая дозировка может сильно различаться между брендами, что затрудняет прогнозирование как эффективности, так и риска.

Важно подчеркнуть: несмотря на то, что это «натуральное» растение, зверобой не является безобидной добавкой. Он обладает реальной и мощной фармакологической активностью, и именно поэтому он одновременно эффективен и опасен. Самая распространенная ошибка — предполагать, что «натуральное» означает «безопасное для сочетания с лекарствами». Здесь верно обратное.

Связь с депрессией: механизм действия

Эффективность зверобоя против депрессии основана на нескольких биологических механизмах, выявленных в лабораторных исследованиях и на людях. Основная идея заключается в том, что растение влияет на систему нейромедиаторов в мозге способом, напоминающим антидепрессанты, хотя и более широким и менее целенаправленным.

Первый механизм — ингибирование обратного захвата серотонина. Подобно препаратам группы СИОЗС, компоненты зверобоя увеличивают доступность серотонина в синаптической щели. Серотонин — это нейромедиатор, тесно связанный с регуляцией настроения, поэтому повышение его доступности может облегчить симптомы депрессии. Однако тот же самый механизм делает сочетание с препаратами СИОЗС реальной опасностью избытка серотонина.

Второй механизм — влияние на норадреналин и дофамин. Помимо серотонина, растение также влияет на системы норадреналина и дофамина, обе из которых участвуют в мотивации, энергии и удовольствии. Это широкое воздействие на несколько систем одновременно может объяснить, почему экстракты работают, но также затрудняет прогнозирование побочных эффектов.

Третий механизм — противовоспалительное и нейротрофическое действие. Исследования указывают на возможные дополнительные эффекты, включая противовоспалительные свойства и поддержку нейропластичности — еще два пути, которыми растение может способствовать регуляции настроения. Важно помнить, что все эти механизмы актуальны в основном для легкой и умеренной депрессии, а не для тяжелой депрессии, которая требует четкого медицинского лечения.

Текущие доказательства

Исследование 1: Кокрейновский обзор Линде и коллег, 2008

Это самое сильное и наиболее цитируемое доказательство в данной области. В 2008 году Линде и коллеги опубликовали в Cochrane Database of Systematic Reviews систематический обзор и мета-анализ, объединивший 29 контролируемых исследований с участием 5 489 пациентов с симптомами большой депрессии.

Результаты были последовательными и особенно впечатляющими для растения: экстракты зверобоя превосходили плацебо и были столь же эффективны, как стандартные антидепрессанты, с меньшим количеством побочных эффектов, приводящих к прекращению лечения. Это редкий вывод в мире растений: большинство добавок проваливают строгий мета-анализ, а зверобой его проходит в отношении легкой и умеренной депрессии.

Однако сами авторы обзора добавили важную оговорку. Качество некоторых исследований было неоднородным, результаты в немецких исследованиях, как правило, были более положительными, чем в других странах, а разное содержание гиперфорина в препаратах затрудняет обобщение. Справедливый вывод: растение работает при легкой и умеренной депрессии, но не при любой депрессии и не в любом продукте.

Исследование 2: Прямые сравнения с рецептурными препаратами

Некоторые из исследований, включенных в обзор, напрямую сравнивали зверобой с распространенными антидепрессантами, включая препараты группы СИОЗС. В этих исследованиях разница в эффективности между растением и лекарством для легкой и умеренной депрессии была обычно небольшой или незначимой, в то время как профиль побочных эффектов растения был более мягким.

Вот почему в некоторых странах зверобой считается законным вариантом терапии первой линии при легкой депрессии. Но следует подчеркнуть: «меньше побочных эффектов» относится к прямым эффектам самого растения, а не к реальной большой опасности — взаимодействиям с другими лекарствами. В этом отношении «натуральное» растение гораздо опаснее лекарств.

Исследование 3: Доказательства взаимодействий, индукция CYP3A4 и P-гликопротеина

Это та область исследований, которая должна беспокоить каждого, кто рассматривает прием зверобоя. Фармакологические исследования последовательно показывают, что зверобой, и особенно содержащийся в нем гиперфорин, является мощным индуктором фермента печени CYP3A4 и транспортного белка P-гликопротеина.

Почему это критично? Фермент CYP3A4 отвечает за расщепление огромного количества лекарств, по оценкам, более половины всех препаратов на рынке. Когда зверобой «ускоряет» его, организм расщепляет лекарства быстрее, их уровень в крови падает, и они становятся менее эффективными или полностью неэффективными. Сила эффекта находится в прямой корреляции с содержанием гиперфорина в препарате. Это не теория: были зарегистрированы реальные клинические случаи терапевтической неудачи, включая незапланированные беременности и отторжение трансплантата, связанные с этим сочетанием.

А как насчет конкретных опасностей для каждого лекарства?

Опасность зверобоя не абстрактна. Она хорошо задокументирована для конкретных групп лекарств, и каждая из них может причинить серьезный вред:

• Оральные контрацептивы. Зверобой ускоряет расщепление гормонов в таблетке, снижает ее эффективность, вызывает прорывные кровотечения и незапланированные беременности. Это одно из самых частых и хорошо задокументированных клинических сообщений.
• Антикоагулянты (варфарин). Растение снижает уровень варфарина в крови, ослабляет антикоагулянтный эффект и повышает риск опасного тромбоза.
• Иммунодепрессанты для реципиентов трансплантатов (циклоспорин). Снижение уровня препарата может привести к отторжению трансплантата — опасному для жизни состоянию. Зарегистрированы реальные случаи отторжения почки и сердца.
• Препараты от СПИДа (ингибиторы протеазы). Зверобой снижает их уровень в крови и может привести к неэффективности лечения и устойчивости вируса.
• Сердечные и противораковые препараты. Дигоксин, некоторые химиотерапевтические препараты и другие сердечные лекарства теряют свою эффективность при таком сочетании.
• Седативные препараты и антидепрессанты (СИОЗС, триптаны). Здесь опасность обратная: сочетание с препаратами, повышающими уровень серотонина, может вызвать серотониновый синдром — опасное для жизни состояние с жаром, тремором, спутанностью сознания и учащенным сердцебиением.

Помимо взаимодействий, есть и прямой побочный эффект, о котором стоит знать: повышенная чувствительность к свету (фотосенсибилизация). Растение может повысить чувствительность кожи к солнцу, особенно у людей со светлой кожей, вызывая ожоги или сыпь. Нижняя строка ясна: никогда не принимайте зверобой одновременно с каким-либо рецептурным препаратом без явного разрешения врача или фармацевта.

Стоит ли начинать принимать зверобой?

Именно поэтому рейтинг желтый. С одной стороны, это растение с действительно доказанной эффективностью, что редкость. С другой стороны, его профиль взаимодействий делает его одной из самых опасных добавок для всех, кто принимает хронические лекарства. Вот соображения:

• Эффективность реальна, но ограничена легкой и умеренной депрессией. Зверобой не является лечением тяжелой депрессии, биполярного расстройства или суицидальных мыслей. В этих состояниях он может даже навредить (например, вызвать переход в манию у пациентов с биполярным расстройством).
• Лекарственная опасность является решающей. Если вы принимаете контрацептивы, антикоагулянты, сердечные препараты, иммунодепрессанты, препараты от СПИДа или любые антидепрессанты, зверобой может напрямую вам навредить. И помните: он влияет на более чем половину всех лекарств на рынке.
• Неоднородность продуктов. Различное содержание гиперфорина означает, что трудно понять, что именно вы принимаете, что затрудняет как оценку эффективности, так и оценку риска.
• Не прекращайте прием рецептурного препарата в пользу зверобоя самостоятельно. Тем, кто уже принимает антидепрессант, не следует заменять его на зверобой без медицинского наблюдения, как из-за риска синдрома отмены, так и из-за серотонинергического перекрытия.

Кому следует полностью избегать: беременные и кормящие женщины, люди с тяжелой или биполярной депрессией, реципиенты трансплантатов, пациенты со СПИДом и все, кто принимает постоянные рецептурные препараты. Тем, кому предстоит операция, также следует заранее прекратить прием растения из-за его влияния на анестетики и свертываемость крови. Как всегда: растение, которое действительно влияет на мозг, действительно влияет и на тело — как во благо, так и во вред.

Что же вынести из исследования?

1. Если у вас есть симптомы депрессии, сначала обратитесь к врачу. Депрессия — это медицинское состояние, заслуживающее профессиональной диагностики. Зверобой не заменяет специалиста, а правильная оценка предотвратит опасную ошибку между легкой и тяжелой депрессией.
2. Если вы принимаете какие-либо рецептурные препараты, не прикасайтесь к зверобою без консультации с фармацевтом или врачом. Это не излишняя осторожность, а правило безопасности. Сообщите фармацевту обо всех принимаемых вами лекарствах.
3. Женщины, принимающие контрацептивы, будьте особенно внимательны. Зверобой может сделать таблетки неэффективными. Если вы его принимаете, используйте дополнительные средства контрацепции и проконсультируйтесь с врачом.
4. Не прекращайте прием существующего антидепрессанта самостоятельно. Переход с лекарства на растение (или наоборот) должен осуществляться под медицинским наблюдением из-за риска серотонинового синдрома и синдрома отмены.
5. Помните, что «натуральное» не означает «безопасное». Зверобой — классическое доказательство того, что растение может быть столь же активным и опасным, как и лекарство.

Тем, кто все же рассматривает зверобой, и только после одобрения врача или фармацевта, можно приобрести зверобой на iHerb и выбрать бренд со стандартизированным содержанием гиперицина. Но первое правило остается: без медицинского «зеленого света» не начинайте. Чтобы проверить, какие добавки действительно подходят для ваших целей, включая успокоение и снижение стресса, в зависимости от вашего возраста и состояния, вы можете воспользоваться нашим персональным тестером добавок, который оценивает каждую добавку по качеству доказательств и выделяет важные предупреждения.

Широкая перспектива

Зверобой продырявленный — один из самых интересных случаев в мире добавок, потому что он переворачивает распространенное предположение с ног на голову. Обычно мы предупреждаем, что растения менее эффективны, чем обещают; здесь все наоборот: растение действительно работает, но именно эта сила и делает его опасным. Кокрейновский обзор доказал реальную эффективность при легкой и умеренной депрессии, но та же фармакологическая активность выводит из крови жизненно важные лекарства.

Практический урок двойной и важный. Во-первых, эффективность не делает добавку безопасной. Напротив, именно добавка, которая действительно работает, требует наибольшей осторожности, потому что она вмешивается в биохимию организма не меньше, чем лекарство. Во-вторых, депрессия — это состояние, заслуживающее серьезного лечения, а не самостоятельного эксперимента с растением, которое может конфликтовать с другими принимаемыми вами препаратами. Психическое здоровье, как и здоровье сердца, строится на правильном лечении, профессиональном сопровождении и полной прозрачности перед врачом и фармацевтом относительно всего, что вы принимаете. И именно эту точку зрения мы поддерживаем: оценивать каждую добавку в соответствии с тем, что на самом деле показывает наука, даже когда она эффективна, и особенно подчеркивать, когда сама эта эффективность и является опасностью.

Ссылки:
Linde K., Berner M.M., Kriston L., St John's wort for major depression, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, Issue 4, CD000448 (DOI: 10.1002/14651858.CD000448.pub3)
Zhou S. et al., Pharmacokinetic interactions of drugs with St John's wort, Journal of Psychopharmacology, 2004;18(2):262-276
Nicolussi S. et al., Clinical relevance of St. John's wort drug interactions revisited, British Journal of Pharmacology, 2020;177(6):1212-1226 (DOI: 10.1111/bph.14936)