Niacine (vitamine B3): cholesterol, energie en wat het onderzoek zegt

Er zijn maar weinig verhalen in de wereld van supplementen die het verschil tussen theoretische logica en wat er werkelijk in het lichaam gebeurt zo mooi illustreren als het verhaal van niacine. Niacine, ook bekend als vitamine B3, was decennialang een van de belangrijkste middelen die artsen gebruikten om het cholesterolprofiel te verbeteren. Het verhoogt het goede cholesterol (HDL), verlaagt triglyceriden en verlaagt het slechte cholesterol (LDL). Op papier klinkt dit als een wondermiddel voor het hart.

Toen kwam het goede wetenschappelijke onderzoek. Twee grote gerandomiseerde onderzoeken, met tienduizenden deelnemers, onderzochten wat er gebeurt als niacine wordt toegevoegd aan een behandeling met statines, en ontdekten iets verontrustends: niet alleen was er geen cardiaal voordeel, maar de ernstige bijwerkingen namen juist toe. Het aloude gebruik van niacine voor cholesterol, gebaseerd op verbetering van bloedwaarden, stortte simpelweg in elkaar voor de echte toetsvraag: redt het werkelijk levens? Tegelijkertijd is niacine een volledig essentieel vitamine, en de laatste jaren is de naam terug in de schijnwerpers vanuit een heel andere invalshoek: NAD en een lang leven. In dit artikel scheiden we wat bewezen is van wat niet, en leggen we uit waarom we niacine geel hebben beoordeeld.

Wat is niacine (vitamine B3)?

Niacine is een in water oplosbaar B-vitamine dat het lichaam niet in grote hoeveelheden opslaat en regelmatig moet worden ingenomen. Dit is wat belangrijk is om te weten:

• Het is de grondstof voor NAD en NADP. Deze twee moleculen zijn essentiële cofactoren voor honderden reacties in het lichaam, met name voor de cellulaire energieproductie. Zonder niacine stopt het energiemetabolisme simpelweg.
• Het komt in twee hoofdvormen voor. Nicotinezuur (nicotinic acid), de vorm die het cholesterol beïnvloedt en een "flush" veroorzaakt, en nicotinamide (niacinamide), een vorm die geen flush veroorzaakt en geen invloed heeft op het cholesterol.
• Een ernstig tekort veroorzaakt een echte ziekte. Chronisch niacinetekort veroorzaakt pellagra, een ziekte gekenmerkt door de drie D's in het Engels: dermatitis (huidontsteking), diarree (diarree) en dementie (dementie). Tegenwoordig is het zeldzaam in ontwikkelde landen, maar het komt nog steeds voor bij ernstige ondervoeding.
• Het lichaam kan er zelf een beetje van produceren. Een klein deel van de niacine wordt in het lichaam aangemaakt uit het aminozuur tryptofaan, dus een eiwitrijk dieet levert ook een indirecte bijdrage.

Voedingsbronnen die rijk zijn aan niacine zijn onder andere vlees, kip, vis, pinda's, peulvruchten en volle granen. In de meeste westerse diëten is de niacine-inname voldoende en is een echt tekort zeldzaam, wat al suggereert dat een megadosis van een supplement een heel ander verhaal is dan het corrigeren van een tekort.

Het verband met cholesterol: waarom het logisch leek

Om te begrijpen waarom niacine zo lang werd gebruikt, moet men begrijpen wat het met de getallen doet. In hoge doseringen (1.500 tot 2.000 mg per dag, duizend keer de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid) verandert nicotinezuur het bloedlipidenprofiel drastisch: het verhoogt het HDL ("goede") met ongeveer 20 tot 25 procent, verlaagt triglyceriden met 20 tot 50 procent en verlaagt ook het LDL ("slechte"). Wat betreft bloedonderzoek is dit een indrukwekkende verbetering op alle fronten.

De logische aanname was eenvoudig: als niacine alle cholesterolmarkers verbetert, zal het ongetwijfeld ook hartaanvallen en beroertes verminderen. Decennialang schreven artsen het voor op basis van deze logica, alleen of naast andere medicijnen. En hier komt de grote les van de moderne geneeskunde: verbetering van een biologische marker (zoals HDL-niveau) is geen garantie voor verbetering van de klinische uitkomst (minder sterfte, minder hartaanvallen). Dit verschil kan alleen worden getest in een groot gerandomiseerd onderzoek dat echte gebeurtenissen telt, en niet alleen getallen. En dat is precies wat er is gedaan.

Het huidige bewijs

Onderzoek 1: AIM-HIGH, VS 2011

Het eerste onderzoek dat de consensus doorbrak, werd in 2011 gepubliceerd in het gerenommeerde tijdschrift New England Journal of Medicine. In het AIM-HIGH-onderzoek werden 3.414 patiënten met stabiele hartziekte en een laag HDL-niveau willekeurig toegewezen aan het krijgen van niacine met verlengde afgifte (1.500 tot 2.000 mg per dag) naast een statine, of een placebo naast een statine.

De uitkomst verraste de cardiologische wereld. Ondanks dat niacine het HDL inderdaad met ongeveer 25 procent verhoogde en triglyceriden verlaagde, werd er geen enkel voordeel gevonden in het verminderen van cardiovasculaire incidenten. Het onderzoek werd vroegtijdig gestopt vanwege nutteloosheid (futility), wat betekent dat het duidelijk was dat voortzetting geen voordeel zou opleveren. Erger nog, er werd een trend waargenomen van een lichte toename van het aantal beroertes in de niacinegroep. Met andere woorden: alle mooie verbeteringen in de getallen vertaalden zich niet in enig reëel voordeel voor de patiënt.

Onderzoek 2: HPS2-THRIVE, Verenigd Koninkrijk 2014

Kritiek op AIM-HIGH stelde dat het onderzoek te klein en te kort was. Het antwoord kwam in een veel groter onderzoek, dat ook in 2014 werd gepubliceerd in het New England Journal of Medicine. Het HPS2-THRIVE-onderzoek omvatte 25.673 patiënten met vaatziekten, die willekeurig werden toegewezen aan het krijgen van niacine met verlengde afgifte (2.000 mg) met laropiprant naast een statine, of een placebo, gedurende bijna 4 jaar.

De uitkomst bevestigde AIM-HIGH en versterkte het aanzienlijk. Opnieuw verminderde de toevoeging van niacine de grote cardiovasculaire incidenten niet. Maar deze keer werd er iets ernstigers gevonden: een significante toename van ernstige bijwerkingen. In de niacinegroep werd een toename van ongeveer een derde van de nieuwe gevallen van diabetes waargenomen, verslechtering van de bloedsuikercontrole bij bestaande diabetici, en een toename van problemen met het maag-darmstelsel, de spieren, de huid, en zelfs infecties en bloedingen. In cijfers: in de niacinegroep was er een absoluut overschot van ongeveer 3,7 procentpunten aan ernstige stoornissen in de diabetesregulatie in vergelijking met placebo, en het percentage dat de behandeling stopzette was hoger (ongeveer 25,4 procent versus ongeveer 16,6 procent). Dit is een complete omkering van wat een supplement zou moeten doen.

Onderzoek 3: De bottom line van de richtlijnen

Deze twee grote onderzoeken hebben de geneeskunde veranderd. Als gevolg hiervan hebben de klinische richtlijnen het gebruik van niacine voor cholesterolverlaging grotendeels verlaten, en zijn sommige preparaten met niacine met verlengde afgifte zelfs uit bepaalde markten gehaald. De medische consensus is nu duidelijk: voor de overgrote meerderheid van de patiënten is er geen rechtvaardiging om niacine toe te voegen aan een behandeling met statines, en het risico weegt niet op tegen het voordeel. Dit is een voorbeeld van hoe de wetenschap zichzelf corrigeert, zelfs als dat betekent dat een behandeling die decennialang is gebruikt, wordt verlaten.

Hoe zit het met NAD en een lang leven?

Hier krijgt het verhaal een interessante wending. Niacine is de grondstof voor NAD, een molecule die een van de heetste onderwerpen is geworden in verouderingsonderzoek. NAD-niveaus dalen met de leeftijd, en het herstel ervan is een van de leidende hypothesen in het veld. Dit is de reden waarom supplementen zoals NMN en NR (familieleden van niacine) agressief worden gepromoot als anti-aging moleculen. Dus, zo rijst de logische vraag, verhoogt gewone, goedkope niacine ook NAD en helpt het bij een lang leven?

Hier moet men zeer voorzichtig zijn. Het is waar dat niacine NAD verhoogt, maar de sprong van "verhoogt NAD" naar "verlengt het gezonde leven bij mensen" is nog niet gemaakt in onderzoek. Er zijn geen klinische onderzoeken die aantonen dat het innemen van niacine (of NMN, of NR) het leven verlengt, veroudering vertraagt of ziekten voorkomt bij gezonde mensen. Zoals we hebben geschreven in onze kritische artikelen over NAD en NMN, is de theorie intrigerend, maar het menselijke bewijs is dun. Het verhogen van een getal in het laboratorium is niet hetzelfde als het verlengen van het leven, net zoals het verhogen van HDL geen harten redde. Om te controleren welke supplementen echt geschikt zijn voor het doel van energie en gezondheid op basis van uw leeftijd en situatie, kunt u gebruik maken van onze persoonlijke supplementenchecker die beoordeelt op basis van de kwaliteit van het bewijs.

Is het de moeite waard om te beginnen met het innemen van niacine?

Dit is de reden waarom we niacine geel, niet groen hebben beoordeeld. Deze beoordeling weerspiegelt een complex beeld: niacine is een werkelijk essentieel vitamine, en een tekort is gevaarlijk, maar een megadosis ervan als supplement, voor cholesterol of een lang leven, is niet onderbouwd en brengt reële risico's met zich mee.

• Als supplement voor cholesterol is het gebruik verlaten. AIM-HIGH en HPS2-THRIVE toonden aan dat er geen cardiaal voordeel is bij toevoeging aan statines, en dat er schade is. Begin niet op eigen houtje met een hoge dosis niacine voor cholesterol.
• De "flush" is de bekendste bijwerking. Nicotinezuur veroorzaakt roodheid, warmte en tintelingen van de huid, vooral in het gezicht en op de borst, minuten na inname. Dit is meestal niet gevaarlijk, maar wel erg onaangenaam. Nicotinamide veroorzaakt geen flush.
• Niacine met verlengde afgifte is gevaarlijk voor de lever. Juist de "gemakkelijke" vorm die bedoeld is om de flush te verminderen, wordt in verband gebracht met levertotoxiciteit, soms ernstig. Dit is een bijzonder belangrijke waarschuwing.
• Andere risico's bij hoge dosering. Verhoging van de bloedsuikerspiegel, verergering van diabetes, verhoging van urinezuur (risico op jicht) en maag-darmproblemen. Daarom wordt een megadosis zonder medisch toezicht niet aanbevolen.
• Om een tekort te voorkomen is een beetje voldoende. Wie een uitgebalanceerd dieet eet, krijgt voldoende niacine binnen. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid is ongeveer 14 tot 16 mg, een minuscule hoeveelheid in vergelijking met therapeutische doseringen.

Wat betreft veiligheid is het onderscheid cruciaal: niacine in een normale voedingsdosering is volkomen veilig, maar een megadosis van honderden tot duizenden milligrammen is al een medicamenteuze interventie met reële bijwerkingen. Iedereen die een hoge dosering overweegt, moet dit alleen doen onder begeleiding van een arts, met controle van leverfunctie en bloedsuiker. Het is geen onschuldig vitamine op deze niveaus.

Wat kunnen we wel meenemen uit het onderzoek?

1. Neem geen hoge dosis niacine voor cholesterol op eigen houtje. Dit is de duidelijkste les uit de twee grote onderzoeken. Als u een cholesterolprobleem heeft, is de bewezen behandeling statines en leefstijlverandering, onder begeleiding van een arts.
2. Maak onderscheid tussen een essentieel vitamine en een megadosis medicijn. Inname van niacine uit voeding is essentieel en veilig. Een dosering van duizend keer de aanbevolen hoeveelheid is een heel ander verhaal, met risico's.
3. Als u geïnteresseerd bent in NAD en een lang leven, ga er dan met open ogen naar toe. Het menselijke bewijs is nog steeds dun. Neem niet aan dat niacine (of NMN/NR) het leven verlengt alleen omdat het NAD in het laboratorium verhoogt.
4. Let op de flush en de lever. Als u toch niacine gebruikt onder medisch toezicht, vermijdt nicotinamide de flush, en de vorm met verlengde afgifte vereist levercontrole vanwege het risico op toxiciteit.
5. Voeding vóór supplement. Vlees, kip, vis, pinda's en peulvruchten leveren voldoende niacine. De meeste mensen hebben simpelweg geen niacinesupplement nodig.

Wie toch een supplement wil, vooral in het kader van een B-complex supplement of voor een specifiek doel onder begeleiding van een arts, kan niacine (vitamine B3) kopen bij iHerb in verschillende vormen en doseringen, waaronder nicotinamide zonder flush.

Het bredere perspectief

Het verhaal van niacine is een van de belangrijkste lessen in de wereld van gezondheid en supplementen: verbetering van een biologische marker is geen echt voordeel totdat het is bewezen in onderzoek dat echte uitkomsten telt. Niacine verbeterde alle cholesterolgetallen op indrukwekkende wijze, maar redde geen enkel hart, en veroorzaakte zelfs schade. Dezelfde voorzichtigheid moet vandaag worden toegepast op de belofte van NAD en een lang leven: een molecule die een laboratoriumwaarde verhoogt, is niet noodzakelijkerwijs een molecule die het leven verlengt.

De praktische les: niacine is een essentieel vitamine dat men het beste uit voeding kan halen, en geen wondermiddel dat men in een enorme dosis moet slikken. Tussen het veilige voedingsgebruik en de gevaarlijke medicamenteuze megadosis gaapt een kloof, en het verschil ertussen is precies het verschil tussen verstandig gebruik en onnodig risico. Dit is het perspectief dat wij hier hanteren: elk supplement beoordelen op basis van wat de wetenschap werkelijk laat zien, ook als het antwoord is dat het populaire gebruik ervan simpelweg niet werkt.

Referenties:
AIM-HIGH Investigators (Boden WE et al.), Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy, NEJM, 2011;365(24):2255-2267 (DOI: 10.1056/NEJMoa1107579)
HPS2-THRIVE Collaborative Group, Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients, NEJM, 2014;371(3):203-212 (DOI: 10.1056/NEJMoa1300955)