Niacyna (witamina B3): cholesterol, energia i co mówią badania

Niewiele jest historii w świecie suplementów, które tak pięknie ilustrują różnicę między teoretycznym rozumowaniem a tym, co naprawdę dzieje się w organizmie, jak historia niacyny. Niacyna, znana również jako witamina B3, była przez dekady jednym z kluczowych narzędzi, których lekarze używali do poprawy profilu cholesterolowego. Podnosi dobry cholesterol (HDL), obniża trójglicerydy i obniża zły cholesterol (LDL). Na papierze brzmi to jak cudowny lek na serce.

A potem pojawiła się dobra nauka. Dwa ogromne, randomizowane badania, obejmujące dziesiątki tysięcy uczestników, sprawdziły, co się dzieje, gdy dodaje się niacynę do leczenia statynami, i odkryły coś niepokojącego: nie tylko nie było korzyści sercowych, ale wręcz wzrosły poważne skutki uboczne. Wieloletnie stosowanie niacyny na cholesterol, oparte na poprawie liczb w badaniach krwi, po prostu upadło w obliczu prawdziwego testu: czy to naprawdę ratuje życie. Jednocześnie niacyna jest absolutnie niezbędną witaminą, a w ostatnich latach jej nazwa powróciła na pierwsze strony gazet z zupełnie innej perspektywy: NAD i długowieczność. W tym artykule oddzielimy to, co oparte na dowodach, od tego, co nie, i wyjaśnimy, dlaczego oceniliśmy niacynę na żółto.

Czym jest niacyna (witamina B3)?

Niacyna to witamina z grupy B, rozpuszczalna w wodzie, której organizm nie magazynuje w dużych ilościach i musi być regularnie dostarczana. Oto, co ważne o niej wiedzieć:

• Jest surowcem do produkcji NAD i NADP. Te dwie cząsteczki są niezbędnymi kofaktorami dla setek reakcji w organizmie, a w centrum nich znajduje się produkcja energii komórkowej. Bez niacyny metabolizm energetyczny po prostu się zatrzymuje.
• Występuje w dwóch głównych formach. Kwas nikotynowy (nicotinic acid) – forma wpływająca na cholesterol i powodująca „flush” (zaczerwienienie), oraz nikotynamid (niacinamide) – forma, która nie powoduje zaczerwienienia i nie wpływa na cholesterol.
• Jej poważny niedobór prowadzi do realnej choroby. Przewlekły niedobór niacyny powoduje pelagrę, chorobę charakteryzującą się trzema D w języku angielskim: zapaleniem skóry (dermatitis), biegunką (diarrhea) i demencją (dementia). Dziś jest rzadka w krajach rozwiniętych, ale nadal występuje przy ciężkim niedożywieniu.
• Organizm potrafi sam wyprodukować jej niewielkie ilości. Niewielka część niacyny powstaje w organizmie z aminokwasu tryptofanu, dlatego dieta bogata w białko zapewnia również pośredni wkład.

Bogatymi źródłami niacyny w pożywieniu są mięso, drób, ryby, orzeszki ziemne, rośliny strączkowe i pełne ziarna. W większości zachodnich diet spożycie niacyny jest wystarczające, a prawdziwy niedobór jest rzadki, co już sugeruje, że mega-dawkowanie suplementu to zupełnie inna historia niż uzupełnianie niedoboru.

Związek z cholesterolem: dlaczego to brzmiało logicznie

Aby zrozumieć, dlaczego niacyna była używana przez tak wiele lat, trzeba zrozumieć, co robi z liczbami. W wysokich dawkach (1500 do 2000 mg dziennie, tysiąc razy więcej niż zalecane dzienne spożycie), kwas nikotynowy dramatycznie zmienia profil lipidowy krwi: podnosi HDL („dobry”) o około 20-25%, obniża trójglicerydy o 20-50% i obniża również LDL („zły”). Z punktu widzenia badania krwi, to imponująca poprawa na wszystkich frontach.

Logiczne założenie było proste: jeśli niacyna poprawia wszystkie markery cholesterolu, z pewnością zmniejszy również zawały serca i udary mózgu. Przez dekady lekarze przepisywali ją właśnie na podstawie tej logiki, samodzielnie lub razem z innymi lekami. I tu pojawia się wielka lekcja współczesnej medycyny: poprawa markera biologicznego (takiego jak poziom HDL) nie jest gwarancją poprawy wyniku klinicznego (mniej zgonów, mniej zawałów). Tę różnicę można sprawdzić tylko w dużym, randomizowanym badaniu, które liczy rzeczywiste zdarzenia, a nie tylko liczby. I właśnie to zrobiono.

Aktualne dowody

Badanie 1: AIM-HIGH, USA 2011

Pierwsze badanie, które przełamało konsensus, zostało opublikowane w prestiżowym czasopiśmie New England Journal of Medicine w 2011 roku. W badaniu AIM-HIGH, 3414 pacjentów ze stabilną chorobą serca i niskim poziomem HDL zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej niacynę o przedłużonym uwalnianiu (1500 do 2000 mg dziennie) w połączeniu ze statyną lub placebo w połączeniu ze statyną.

Wynik zaskoczył świat kardiologiczny. Pomimo że niacyna rzeczywiście podniosła HDL o około 25% i obniżyła trójglicerydy, nie stwierdzono żadnych korzyści w zmniejszaniu zdarzeń sercowo-naczyniowych. Badanie zostało przerwane wcześniej z powodu daremności (futility), co oznaczało, że kontynuacja nie przyniesie korzyści. Co gorsza, zaobserwowano tendencję do nieznacznego wzrostu częstości udarów mózgu w grupie niacyny. Innymi słowy: cała piękna poprawa liczb nie przełożyła się na żadną realną korzyść dla pacjenta.

Badanie 2: HPS2-THRIVE, Wielka Brytania 2014

Krytycy AIM-HIGH twierdzili, że badanie było zbyt małe i zbyt krótkie. Odpowiedź nadeszła w znacznie większym badaniu, również opublikowanym w New England Journal of Medicine w 2014 roku. Badanie HPS2-THRIVE objęło 25 673 pacjentów z chorobą naczyń, którzy zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej niacynę o przedłużonym uwalnianiu (2000 mg) z laropiprantem w połączeniu ze statyną lub placebo, przez prawie 4 lata.

Wynik potwierdził AIM-HIGH i znacznie go wzmocnił. Ponownie, dodanie niacyny nie zmniejszyło poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Ale tym razem odkryto coś poważniejszego: znaczący wzrost poważnych skutków ubocznych. W grupie niacyny zaobserwowano wzrost o około jedną trzecią nowych przypadków cukrzycy, pogorszenie kontroli poziomu cukru u istniejących diabetyków oraz wzrost problemów żołądkowo-jelitowych, mięśniowych, skórnych, a nawet infekcji i krwawień. W liczbach: w grupie niacyny odnotowano bezwzględny nadmiar około 3,7 punktu procentowego poważnych zaburzeń równowagi cukrzycowej w porównaniu z placebo, a odsetek przerwania leczenia był wyższy (około 25,4% w porównaniu z około 16,6%). To całkowite odwrócenie tego, co suplement powinien robić.

Badanie 3: Podsumowanie wytycznych

Te dwa duże badania zmieniły medycynę. W ich następstwie wytyczne kliniczne w większości zarzuciły stosowanie niacyny w celu obniżenia cholesterolu, a niektóre preparaty niacyny o przedłużonym uwalnianiu zostały nawet wycofane z niektórych rynków. Obecny konsensus medyczny jest jasny: dla zdecydowanej większości pacjentów nie ma uzasadnienia, aby dodawać niacynę do leczenia statynami, a ryzyko przewyższa korzyści. To wzorcowy przykład tego, jak nauka się koryguje, nawet jeśli oznacza to porzucenie terapii stosowanej od dziesięcioleci.

A co z NAD i długowiecznością?

W tym miejscu historia przybiera interesujący obrót. Niacyna jest surowcem do produkcji NAD, cząsteczki, która stała się jednym z najgorętszych tematów w badaniach nad starzeniem się. Poziomy NAD spadają z wiekiem, a ich przywracanie jest jedną z wiodących hipotez w tej dziedzinie. Dlatego suplementy takie jak NMN i NR (krewniacy niacyny) są agresywnie promowane jako cząsteczki anti-aging. Może więc, nasuwa się logiczne pytanie, zwykła, tania niacyna również podnosi NAD i pomaga w długowieczności?

W tym miejscu należy zachować dużą ostrożność. To prawda, że niacyna podnosi NAD, ale skok od „podnosi NAD” do „przedłuża zdrowe życie u ludzi” nie został jeszcze dokonany w badaniach. Nie ma badań klinicznych, które wykazałyby, że przyjmowanie niacyny (lub NMN, lub NR) przedłuża życie, spowalnia starzenie się lub zapobiega chorobom u zdrowych ludzi. Jak pisaliśmy w naszych krytycznych artykułach o NAD i NMN, teoria jest intrygująca, ale dowody u ludzi są cienkie. Podniesienie liczby w laboratorium nie jest równoznaczne z przedłużeniem życia, tak samo jak podniesienie HDL nie uratowało serc. Aby sprawdzić, które suplementy są naprawdę odpowiednie dla celu, jakim jest energia i zdrowie, w zależności od wieku i stanu, możesz skorzystać z naszego osobistego testera suplementów, który ocenia je na podstawie jakości dowodów.

Czy warto zacząć brać niacynę?

To dlatego oceniliśmy niacynę na żółto, a nie zielono. Ta ocena odzwierciedla złożony obraz: niacyna jest naprawdę niezbędną witaminą, a jej niedobór jest niebezpieczny, ale jej mega-dawkowanie jako suplementu, na cholesterol lub długowieczność, nie jest oparte na dowodach i wiąże się z realnym ryzykiem.

• Jako suplement na cholesterol, jego stosowanie zostało zarzucone. AIM-HIGH i HPS2-THRIVE wykazały, że nie ma korzyści sercowych z dodawania go do statyn, a są szkody. Nie rozpoczynaj samodzielnie przyjmowania niacyny w wysokich dawkach na cholesterol.
• „Flush” (zaczerwienienie) to najbardziej znany efekt uboczny. Kwas nikotynowy powoduje zaczerwienienie, uczucie ciepła i mrowienie skóry, szczególnie na twarzy i klatce piersiowej, kilka minut po zażyciu. Zwykle nie jest to niebezpieczne, ale bardzo nieprzyjemne. Nikotynamid nie powoduje zaczerwienienia.
• Niacyna o przedłużonym uwalnianiu jest niebezpieczna dla wątroby. To właśnie „wygodna” forma, mająca zmniejszyć zaczerwienienie, została powiązana z toksycznością wątroby, czasami poważną. To szczególnie ważne ostrzeżenie.
• Dodatkowe ryzyko przy wysokich dawkach. Podwyższenie poziomu cukru we krwi, pogorszenie cukrzycy, wzrost poziomu kwasu moczowego (ryzyko dny moczanowej) i problemy żołądkowo-jelitowe. Dlatego mega-dawkowanie bez nadzoru lekarskiego nie jest zalecane.
• Aby zapobiec niedoborowi, wystarczy niewiele. Osoby jedzące zbilansowaną dietę otrzymują wystarczającą ilość niacyny. Zalecane dzienne spożycie wynosi około 14-16 mg, co jest ilością znikomą w porównaniu z dawkami terapeutycznymi.

Z punktu widzenia bezpieczeństwa rozróżnienie jest krytyczne: niacyna w normalnej dawce dietetycznej jest całkowicie bezpieczna, ale mega-dawkowanie setek do tysięcy miligramów to już interwencja farmakologiczna z realnymi skutkami ubocznymi. Każdy, kto rozważa wysoką dawkę, powinien robić to tylko pod opieką lekarza, z monitorowaniem funkcji wątroby i poziomu cukru. Na tych poziomach nie jest to nieszkodliwa witamina.

Co wynieść z badań?

1. Nie przyjmuj niacyny w wysokich dawkach na cholesterol na własną rękę. To najjaśniejsza lekcja z dwóch ogromnych badań. Jeśli masz problem z cholesterolem, opartym na dowodach leczeniem są statyny i zmiana stylu życia pod opieką lekarza.
2. Oddziel niezbędną witaminę od leku w mega-dawce. Spożycie niacyny z pożywienia jest niezbędne i bezpieczne. Dawka tysiąc razy większa od zalecanej to zupełnie inna historia, niosąca ryzyko.
3. Jeśli interesujesz się NAD i długowiecznością, podchodź do tego z otwartymi oczami. Dowody u ludzi są wciąż cienkie. Nie zakładaj, że niacyna (lub NMN/NR) przedłuża życie tylko dlatego, że podnosi NAD w laboratorium.
4. Zwracaj uwagę na efekt zaczerwienienia i wątrobę. Jeśli mimo wszystko przyjmujesz niacynę pod nadzorem lekarza, nikotynamid pozwala uniknąć zaczerwienienia, a forma o przedłużonym uwalnianiu wymaga monitorowania wątroby ze względu na ryzyko toksyczności.
5. Dieta przed suplementem. Mięso, drób, ryby, orzeszki ziemne i rośliny strączkowe dostarczają niacyny w obfitości. Większość ludzi po prostu nie potrzebuje suplementu niacyny.

Kto mimo to jest zainteresowany suplementem, szczególnie w ramach suplementu B-complex lub w konkretnym celu pod opieką lekarza, może zakupić niacynę (witaminę B3) na iHerb w różnych formach i dawkach, w tym nikotynamid bez zaczerwienienia.

Szeroka perspektywa

Historia niacyny to jedna z najważniejszych lekcji w świecie zdrowia i suplementów: poprawa markera biologicznego nie jest realną korzyścią, dopóki nie udowodni tego badanie liczące rzeczywiste wyniki. Niacyna imponująco poprawiła wszystkie liczby cholesterolu, a mimo to nie uratowała żadnego serca, a nawet zaszkodziła. Tę samą ostrożność należy dziś zastosować do obietnic NAD i długowieczności: cząsteczka, która podnosi wskaźnik w laboratorium, niekoniecznie jest cząsteczką przedłużającą życie.

Praktyczna lekcja: niacyna to niezbędna witamina, którą warto pozyskiwać z pożywienia, a nie cudowny suplement, który należy połykać w ogromnych dawkach. Między bezpiecznym stosowaniem dietetycznym a niebezpiecznym mega-dawkowaniem farmakologicznym jest przepaść, a różnica między nimi to dokładnie różnica między rozsądnym użyciem a niepotrzebnym ryzykiem. To perspektywa, którą tu utrzymujemy: oceniać każdy suplement według tego, co naprawdę pokazuje nauka, nawet jeśli odpowiedź brzmi, że jego popularne zastosowanie po prostu nie działa.

Referencje:
AIM-HIGH Investigators (Boden WE et al.), Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy, NEJM, 2011;365(24):2255-2267 (DOI: 10.1056/NEJMoa1107579)
HPS2-THRIVE Collaborative Group, Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients, NEJM, 2014;371(3):203-212 (DOI: 10.1056/NEJMoa1300955)